Заявление на предоставление поддержки
Название организации-заявителя (далее - НКО) с указанием юридического статуса и даты регистрации | |
ИНН ОГРН КПП ОКВЭД | |
Юридический адрес НКО | |
Почтовый адрес НКО | |
Номера телефона, факса НКО (с кодом населенного пункта), адрес электронной почты, сайта в сети Интернет (при наличии) | |
ФИО, должность руководителя НКО | |
Городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (при наличии) телефоны руководителя организации, адрес электронной почты руководителя НКО (при наличии) | |
ФИО главного бухгалтера НКО (лица, осуществляющего ведение бухгалтерского учета) | |
Городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (при наличии) телефоны главного бухгалтера НКО, адрес электронной почты главного бухгалтера (при наличии) | |
Форма желаемой поддержки (согласно статье 2 Закона Ивановской области от 06.05.2011 N 37-ОЗ "О поддержке социально ориентированных некоммерческих организаций") | |
Необходимый объем поддержки | |
Срок предоставления поддержки (для НКО - исполнителей общественно полезных услуг - не менее 2 и не более 3 лет) | |
Банковские реквизиты НКО. Для НКО, претендующих на получение поддержки в виде субсидии в целях финансового обеспечения (возмещения затрат) оказания ОПУ - реквизиты лицевого счета в Управлении Федерального казначейства по Ивановской области |
Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных на конкурс документах.
Подтверждаю, что по состоянию на первое число месяца, в котором подается заявка:
а) НКО не получала средства из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов или муниципальных правовых актов на цели, указанные в пункте 1.2.1 Положения о порядке, объемах и условиях предоставления поддержки социально ориентированным некоммерческим организациям, зарегистрированным и действующим на территории Ивановской области, утвержденного постановлением Правительства Ивановской области;
б) у НКО отсутствует просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом Ивановской области;
в) НКО не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства.
Руководитель НКО _____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер НКО
(лицо, осуществляющее
ведение бухгалтерского учета) _____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.