Форма
Бланк органа местного самоуправления
муниципального образования области,
Правительства области или структурных
подразделений Правительства области,
иных органов исполнительной власти
области, организаций, зарегистрированных
на территории Ярославской области,
выдвигающих кандидатов на участие
в конкурсе
АНКЕТНЫЕ СВЕДЕНИЯ
о соискателе премий Губернатора Ярославской области в сфере
образования за ___________ год
"________________________________________________________________"
(вид работы, название работы)
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
Дата, месяц, год рождения _____________________________________________
Должность, место работы _______________________________________________
Ученая степень, ученое звание _________________________________________
Звание лауреата премии государственного, областного значения (с
указанием названия работы и даты присуждения) _____________________________
___________________________________________________________________________
Служебный адрес (с индексом) __________________________________________
Телефон _______________________________________________________________
Домашний адрес (с индексом) ___________________________________________
Телефон _______________________________________________________________
Электронная почта _____________________________________________________
Паспортные данные _____________________________________________________
Номер страхового свидетельства ________________________________________