Форма
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
1. Я, _________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных,
документ, удостоверяющий
__________________________________________________________________________,
личность, вид, номер, кем и когда выдан)
настоящим подтверждаю свое согласие на использование и обработку, в том
числе в автоматизированном режиме, моих персональных данных и персональных
данных моих детей в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" оператору персональных
данных ___________________________________________________________________,
расположенному по адресу: ________________________________________________.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие (включая согласие на принятие решений на основе указанных данных органами местного самоуправления муниципальных районов (городских округов) Ярославской области в целях предоставления государственной услуги "Предоставление путевок в организации отдыха детей и их оздоровления безнадзорным детям, детям погибших сотрудников правоохранительных органов и военнослужащих, детям, находящимся в трудной жизненной ситуации" (далее - государственная услуга)): фамилия, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия данного представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных), а также иных данных в соответствии с подпунктом 2.7.1 пункта 2.7 раздела 2 Административного регламента предоставления государственной услуги.
2. Целью обработки персональных данных лиц, указанных в пункте 1 настоящего согласия, является предоставление путевок в организации отдыха детей и их оздоровления.
3. Срок действия настоящего согласия - 5 лет.
4. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными, необходимых для их обработки в рамках предоставления государственной услуги: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, предоставление, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги.
5. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления оператору письменного отзыва. Согласен, что оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий 3 рабочих дней с момента получения указанного отзыва.
6. Контактная информация субъекта персональных данных для
предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных
случаях, предусмотренных законодательством: _______________________________
(почтовый адрес,
___________________________________________________________________________