Приложение
к Порядку
предоставления ежемесячных
выплат главе города Барнаула,
депутатам городской Думы,
осуществлявшим полномочия на
постоянной основе, при
прекращении их полномочий
Председателю Комитета по социальной
поддержке населения города Барнаула
от __________________________________
фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
дата рождения _______________________
адрес проживания ____________________
_____________________________________
паспорт: серия _______ номер ________
кем выдан ___________________________
дата выдачи _________________________
телефон _____________________________
адрес электронной почты (при наличии)
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной выплаты
Прошу назначить мне как лицу, замещавшему должность выборного лица
местного самоуправления, ежемесячную выплату
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование должности)
со дня прекращения полномочий - "___" ____________ 20____ г. до момента
истечения одного года со дня прекращения полномочий.
Ежемесячную выплату прошу перечислять на лицевой счет
N ___________________________________ в __________________________________.
(наименование кредитного учреждения)
К заявлению прилагаю документы:
1. Копию документа, удостоверяющего личность __ шт. (оригинал