(в ред. Приказа управления Алтайского края по развитию предпринимательства и рыночной инфраструктуры от 19.05.2023 N 43/Пр/55)
Управление Алтайского края
по развитию предпринимательства
и рыночной инфраструктуры
Заявление
о продлении срока действия лицензии
N __________________________________, выданной ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Заявитель _________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
и организационно-правовая форма организации)
Место нахождения лицензиата _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон, e-mail ___________________________________________________________
Адрес для почтовых отправлений ____________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
Срок продления действия лицензии: на ______________________________________
Место нахождения объекта (территориально обособленных объектов), на
котором(ых) осуществляется розничная продажа алкогольной продукции:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись руководителя лицензиата _______________ _______________________
(Ф.И.О.)
М.П. (при наличии)
Дата ______________