"Утверждаю"
_________________________________________________
(наименование должности руководителя (заместителя
руководителя) органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации)
_________________________________________________
_______________ _________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"__" ________ 20 __ г.
РЕЕСТР
УЧЕТА ГРАЖДАН, ПОДВЕРГШИХСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ
ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ
N п/п | Фамилия, имя, отчество в настоящее время | Место и время проживания (прохождения военной службы) в населенном пункте (край, область, район, населенный пункт), включенном в утвержденные Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний | Основания для внесения в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний | Паспортные данные | Адрес места жительства (регистрации) (субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом, квартира) | Номер ранее выданного удостоверения (кем и когда выдано) | Номер нового удостоверения, дата выдачи | Личная подпись гражданина и дата получения удостоверения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |