N п/п | Наименование показателя | Единица измерения | Показатель |
1 | Наименование организации | ||
2 | Юридический адрес | ||
3 | Контактный телефон/факс | ||
4 | Вид экономической деятельности (ОКВЭД) | ||
5 | Организационно-правовая форма | ||
6 | Фамилия, имя, отчество руководителя организации | ||
7 | Фамилия, имя, отчество руководителя службы охраны труда (специалиста по охране труда) | ||
8 | Фамилия, имя, отчество председателя профкома | ||
9 | Наличие уполномоченного (доверенного) лица по охране труда | человек | |
10 | Численность работников по состоянию на 1 января текущего года | человек | |
10.1 | из них: женщин | человек | |
10.2 | лиц в возрасте до 18 лет | человек | |
11 | Численность работников, занятых во вредных условиях труда по состоянию на 1 января текущего года | человек | |
11.1 | из них: женщин | человек | |
11.2 | лиц в возрасте до 18 лет | человек | |
12 | Количество несчастных случаев фактически за предыдущие 2 года (например: 4/3) всего | единиц | |
12.1 | в том числе: легких (например: 2/1) | единиц | |
12.2 | с тяжелым исходом (например: 1/0) | единиц | |
12.3 | со смертельным исходом (например: 0/1) | единиц | |
12.4 | групповых (например: 1/1) | единиц | |
13 | Израсходовано денежных средств на мероприятия по охране труда за предыдущие 2 года всего (например: 20,2/25,3) | тысяч рублей | |
13.1 | в расчете на одного человека (например: 1,2/1,5) | тысяч рублей | |
14 | Наличие положения о системе управления охраной труда в организации | да, нет | |
15 | Наличие службы охраны труда | да, нет | |
15.1 | введена должность специалиста по охране труда | да, нет | |
15.2 | возложена ответственность на работника, выполняющего функцию специалиста по охране труда | указать Ф.И.О., дату, номер договора | |
15.3 | заключен гражданско-правовой договор со специалистом по охране труда | указать Ф.И.О., дату, номер договора | |
16 | Наличие приказа о назначении лица (лиц), ответственного за состояние охраны труда в организации | дата, номер приказа | |
17 | Наличие коллективного договора | да, нет | |
18 | Наличие комитета (комиссии) по охране труда | да, нет | |
19 | Обучение членов комитета (комиссии) по охране труда | да, нет | |
20 | Обучение и проверка знаний требований охраны труда руководителей, специалистов, работников рабочих профессий организации | <*> | |
20.1 | подлежит обучению | человек | |
20.2 | обучение прошло | человек | |
21 | Наличие журналов, личных карт, где учитывается проведение всех инструктажей (вводного, первичного, повторного) по охране труда в подразделениях | да, нет | |
22 | Наличие утвержденных программ в соответствии с ГОСТом проведения всех инструктажей (вводного, первичного, повторного) по охране труда в подразделениях | да, нет | |
23 | Наличие утвержденных инструкций по охране труда на рабочих местах | да, нет | |
24 | Процент рабочих мест, на которых проведена специальная оценка условий труда | % от общего количества рабочих мест в организации | |
25 | Обеспечение работников санитарно-бытовыми помещениями (гардеробные, душевые, комнаты личной гигиены) | % к нормативу | |
26 | Обеспечение работников сертифицированной специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты | % к нормативу | |
27 | Количество структурных подразделений в организации | единиц | |
28 | Приказ (распоряжение) о проведении месячника по охране труда | дата, номер приказа | |
29 | Наличие плана мероприятий по устранению выявленных недостатков в период месячника | да/нет, при наличии приложить |
Должность исполнителя ______________ _______________________ _________
(подпись) (фамилия и инициалы) (дата)