Министерство труда и социальной защиты
населения Забайкальского края
от
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(фамилия, имя, отчество,
документ, удостоверяющий личность
(серия, номер, кем и когда выдан), адрес
места фактического проживания гражданина,
нуждающегося в установлении
патронажа, адрес электронной почты)
Заявление
гражданина, выразившего желание стать помощником
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
┌═‰
│ │ прошу установить патронаж <*>
└═… постоянно/на период с ________________ по _____________________________
(указать даты назначения патронажа)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего дееспособного гражданина,
нуждающегося в установлении патронажа, число, месяц, год его рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне выполнять обязанности помощника <*>.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: