УТВЕРЖДАЮ:
Начальник отдела _________________
ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края
"____" _________________ 20____ г.
___________ __________________
(подпись) (расшифровка)
Акт обследования условий жизни гражданина,
выразившего желание стать помощником
Дата обследования "__" _____________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, выразившего желание
стать помощником __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни
гражданина, выразившего желание стать помощником
___________________________________________________________________________
2. Образование гражданина, выразившего желание стать помощником ___________
___________________________________________________________________________
3. Профессиональная деятельность <*> ______________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона
___________________________________________________________________________
гражданина, выразившего желание стать помощником)
___________________________________________________________________________
3. Жилая площадь, на которой проживает
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание стать помощником)
составляет _____кв. м, состоит из ________________ комнат, размер каждой