Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по выплате инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выплате инвалидам
     (в том числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные средства
в соответствии с медицинскими
показаниями, или их законным
представителям компенсации
уплаченной ими страховой премии
по договору обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств

______________________________________
______________________________________
     (наименование органа, предоставляющего
государственную услугу)
От ___________________________________
______________________________________
     (полное Ф.И.О. гражданина/
законного представителя)
______________________________________
______________________________________
     (место жительства, почтовый индекс,
наименование района, города, улицы,
номер дома)
______________________________________
______________________________________
     (контактный телефон)

Заявление

о назначении компенсации страховой премии по договору

обязательного страхования гражданской ответственности

Прошу перечислить компенсацию страховой премии за _____ год

по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств за автомашину ________________________________________ в сумме ______________ на счет ______________________________________.

Прилагаю копии документов на ________ листах.

Достоверность предоставленных мной сведений подтверждаю, даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Согласие на обработку персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.