Наименование учреждения
(штамп)
Сигнальное извещение при подозрении на злокачественное новообразование
3. Ф.И.О. (полностью)
___________________________________________________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
5. Адрес пациента: область ____________________ населенный пункт __________
улица ___________________________________ дом ___ корп. ___ квартира ___
6. Диагноз направления ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Извещение направил
__________________ ________________________ _________ _____________________
Должность (ФИО) (подпись) контактный телефон
Дата "__"___________ 20 г.
Примечание: после открытия портала по направлению больных
в онкологические учреждения, сигнальное извещение будет формироваться
автоматически в портале.