Настоящая инструкция обязательна для территориальных (областных, республиканских, краевых, городских) популяционных раковых регистров, онкологических диспансеров территориального (областного, республиканского, краевого, городского) уровня, если в их составе функционирует популяционный раковый регистр.
"Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием", ф. N 030-6/ГРР (далее - Регистрационная карта) составляется и хранится в онкологическом учреждении, осуществляющем учет и диспансеризацию больных злокачественными новообразованиями (онкологический диспансер, территориальный популяционный раковый регистр). Регистрационная карта является основным оперативным документом для формирования информационного массива популяционного ракового регистра.
На каждого больного злокачественным новообразованием "Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием" ф. N 030-6/ГРР. "Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием" является расширенным аналогом "Контрольной карты диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием", включает больший объем информации, предусматривает кодирование всех вносимых данных и является промежуточным источником информации при формировании и актуализации компьютерной базы данных популяционного ракового регистра.
В "Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием" территориальным онкологическим учреждением могут быть введены дополнительные содержательные пункты в зависимости от местных потребностей и возможностей. Однако, ни один пункт из имеющегося набора пунктов "Регистрационной карты больного злокачественным новообразованием" не может быть изъят.
Заполнение Регистрационных карт обеспечивает сбор и хранение стандартизованной информации о больных злокачественными новообразованиями на бумажных носителях для контроля за состоянием их здоровья и процессом специального лечения. Регистрационная карта ориентирована на внесение содержащихся в ней сведений о больном злокачественным новообразованием в базу данных популяционного ракового регистра административной территории в формализованном виде и актуализацию этой базы. База данных популяционного ракового регистра является основным источником информации при составлении годовых статистических отчетов территориального онкологического учреждения по форме N 7 "Отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями" и форме N 35 "Отчет о больных злокачественными новообразованиями".
Регистрационные карты заполняются на всех больных с установленным диагнозом злокачественного новообразования (в том числе на больных, с диагнозом, установленным ранее; больных с диагнозом, установленным посмертно), проживающих в районе обслуживания территориального онкологического учреждения. Карта заполняется на всех больных с диагнозами, укладывающимися в рубрики С00 - С97 и D00 - D09 Международной классификации болезней Х пересмотра. Карта заполняется также на вновь прибывших в район деятельности территориального онкологического учреждения больных злокачественным новообразованием, ранее состоявших на учете в другом территориальном онкологическом учреждении.
При первично-множественных опухолях (синхронных, метахронных, синхронно-метахронных) при установлении диагноза второго (третьего и т.д.) злокачественного новообразования новая карта на больного не заполняется. Заполняется комплекс данных, касающихся характеристики новой опухоли и ее лечения. К числу учтенных посмертно с диагнозом, установленным при жизни, относятся умершие в отчетном году от злокачественных новообразований, которые при жизни не состояли на учете территориального онкологического учреждения, но которым диагноз злокачественного новообразования был установлен при жизни. Сюда относятся больные, состоявшие на учете в лечебных учреждениях других министерств и ведомств (МВД, ФСБ, Министерства обороны, МПС и т.д.), больные, умершие в стационаре вскоре после установления диагноза злокачественного новообразования, на которых не были своевременно составлены извещения, и т.д.
Источниками сведений для заполнения Регистрационных карт являются: "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования" (ф. N 090/У), "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" (ф. N 027-1/У), "Медицинская карта амбулаторного больного" (ф. N 025/У), "История болезни стационарного больного" (ф. N 003/У) и другая первичная медицинская документация. Регистрационные карты заполняются также на больных с преинвазивным раком (carcinoma in situ).
Регистрационная карта должна быть заполнена в трехдневный срок с момента получения онкологическим учреждением сигнальной информации о выявлении у больного злокачественного новообразования ("Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования" - ф. N 090/У, "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" - ф. N 027-1/У) или поступления другой первичной медицинской документации, являющейся основанием для взятия больного на диспансерный учет. При отсутствии в сигнальной документации о случае злокачественного новообразования каких-либо данных, необходимых для заполнения соответствующих пунктов Регистрационной карты, их следует уточнить по записям в медицинских картах амбулаторного и стационарного больного, другим медицинским документам или путем запроса, направленного в компетентное медицинское учреждение, органы, осуществляющие регистрацию причин смерти, инвалидности и т.д.
В обязательном порядке при любых обстоятельствах получения информации о случае заболевания злокачественным новообразованием подлежат заполнению пункты 03 (фамилия, имя, отчество), 04 (дата рождения), 05 (пол), 11 (домашний адрес), 23 (дата установления диагноза), 27 (топография опухоли), 28 (морфологический тип опухоли), 31 (стадия опухолевого процесса), 32 (локализация отдаленных метастазов), 33 (метод подтверждения диагноза), 37 (дата начала и окончания специального лечения первичной опухоли), 38 (проведенное лечение первичной опухоли), а в случае смерти больного также пункты 20 (дата смерти), 21 (причина смерти), 22 (аутопсия), 36 (результат аутопсии применительно к данной опухоли).
Регистрационная карта заполняется чернилами на русском или национальном языке субъекта Федерации, где постоянно проживает больной. Записи в карте должны быть четкими, разборчивыми, вносимые сведения достоверными и непротиворечивыми. Необходимые сведения следует либо вписать, либо обвести кружком цифровое обозначение, им соответствующее, в зависимости от того, как организовано пространство для внесения данных в каждом определенном пункте Регистрационной карты. Кодирование дней месяца производится от 01 до 31, месяцев от 01 до 12.
Руководители территориальных онкологических учреждений, организационно-методических кабинетов (отделений), руководители территориальных популяционных раковых регистров обязаны обеспечить контроль качества, полноты и своевременности заполнения Регистрационных карт в руководимых ими учреждениях и подразделениях.
Регистрационная карта хранится в организационно-методическом кабинете (отделе) онкологического диспансера в течение всего периода диспансерного наблюдения онкологического больного. В течение года организационно-методический кабинет (отдел) территориального онкологического учреждения, непосредственно или путем внесения запросов в онкологический кабинет, обслуживающий соответствующую административную единицу территории, должны оповещать больного о необходимости явиться на очередной диспансерный осмотр, а также получать информацию о состоянии пациента. Больные, о которых диспансер не имел сведений в течение отчетного года, считаются выбывшими из-под наблюдения.
Если в процессе дальнейшего обследования или лечения больного выявляется, что диагноз злокачественного новообразования был установлен ошибочно, больной снимается с учета. При этом Регистрационные карты больных, у которых диагноз не подтвердился в том же году, в котором они были взяты на учет, подлежат изъятию из картотеки, а Регистрационные карты больных, взятых на учет ранее, остаются в картотеке до конца отчетного года. При этом в пункт 19 Регистрационной карты вносится отметка "диагноз не подтвердился, снят с учета". После завершения сводки данных за год на основе данных Регистрационных карт эти Регистрационные карты из картотеки изымаются.