Недействующий

О мерах, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению Кемеровской области (утратил силу на основании приказа Минздрава Кузбасса от 17.11.2022 N 1738)



Приложение 31
к Алгоритму, утвержденному
приказом ДОЗН КО
от 18 июля 2017 г. N 1045


                                                Главному врачу ГБУЗ КО ОКОД

                                           (г. Кемерово, Волгоградская, 35)

                                      _____________________________________

                                                 Ф.И.О. заявителя

                                      _____________________________________

                                             проживающего по адресу

                                      _____________________________________

                                      серия и N паспорта, кем и когда выдан

                                      _____________________________________


          Форма добровольного информированного согласия пациента

              на использование его персонифицированных данных

           в региональном и федеральном онкологических регистрах


    Я, ___________________________________________________________________,

    в  соответствии    с  требованиями  статьи 9   Федерального  закона  от

    27.07.2008 N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  свое согласие ГБУЗ КО

    "Областной клинический онкологический диспансер" (далее -) на обработку

    моих персональных данных, включающих:

- Фамилию, имя, отчество

- Год, месяц, дату и место рождения

- Адрес места регистрации и проживания

- Контактные телефоны

- Реквизиты полиса ОМС

- Страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде РФ

- Номер и серию документа, удостоверяющего личность

- Семейное и социальное положение

- Образование (переподготовка)

- Профессию

- Информацию о моем диагнозе и лечении

    Представляю  ГБУЗ КО ОКОД  право осуществлять все действия (операции) с