Главному врачу ГБУЗ КО ОКОД
(г. Кемерово, Волгоградская, 35)
_____________________________________
Ф.И.О. заявителя
_____________________________________
проживающего по адресу
_____________________________________
серия и N паспорта, кем и когда выдан
_____________________________________
Форма добровольного информированного согласия пациента
на использование его персонифицированных данных
в региональном и федеральном онкологических регистрах
Я, ___________________________________________________________________,
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от
27.07.2008 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие ГБУЗ КО
"Областной клинический онкологический диспансер" (далее -) на обработку
моих персональных данных, включающих:
- Фамилию, имя, отчество
- Год, месяц, дату и место рождения
- Адрес места регистрации и проживания
- Контактные телефоны
- Реквизиты полиса ОМС
- Страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде РФ
- Номер и серию документа, удостоверяющего личность
- Семейное и социальное положение
- Образование (переподготовка)
- Профессию
- Информацию о моем диагнозе и лечении
Представляю ГБУЗ КО ОКОД право осуществлять все действия (операции) с