Ф. N 027-2/У Утв. МЗ
Российской Федерации
19 апреля 1999 г. N 135
ПРОТОКОЛ
на случай выявления у больного запущенной формы
злокачественного новообразования
N медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карты) ___________
Составлен лечебным учреждением (название, адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
01. Дата рождения: число ____________ месяц __________________ год ________
02. Пол: мужской, женский, неизвестен
03. Домашний адрес: область, край, республика _____________________________
район ______________________ населенный пункт _____________________________
улица ________________________________________ дом N ________ кв. N _______
почтовый индекс ____________ телефон ______________________________________
06. Основной диагноз:
06.1. Локализация опухоли
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
06.2. Морфологический тип опухоли
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
06.3. Стадия опухолевого процесса по системе TNM: T (0-4,x) ___,