Раздел "Идентификация пациента"
01. N амбулаторной карты __________________________________________________
02. Страховой полис: N ___ серия ______ кем выдан _________________________
когда выдан _______________________________________________________________
03. Фамилия _______________________________________________________________
Имя _________________________ Отчество ____________________________________
04. Дата рождения: число __ месяц _____________ год _______________________
05. Пол: 1 - мужской 2 - женский О - неизвестен
06. Вид документа (кодификатор N 11) ______________________________________
Номер документа ___________________________________________________________