Этапный эпикриз передачи пациента участковому врачу для дальнейшего наблюдения и лечения с диагнозом злокачественного опухолевого процесса при наличии у больного прогрессирования, либо первично установленной запущенной формы заболевания (клиническая группа IV)
N медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карты) ___________
Составлен лечебным учреждением (название, адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
01. Ф.И.О. ________________________________________________________________
02. Дата рождения: ________________________________________________________
03. Пол: мужской, женский
04. Домашний адрес: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
05. Телефон _______________________________________________________________
06. Основной диагноз (полностью, вкл. стадию опухолевого процесса по
системе TNM, локализацию отдаленных метастазов, основные этапы лечения,
морфологический тип опухоли):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
07. Осложнения:
1 - болевой синдром 4 - гипертермия 7 - прочее
2 - раковая кахексия 5 - патологический выпот
3 - органная недостаточность 6 - кровохарканье, аррозивное кровотечение
08. Метод подтверждения диагноза:
1 - морфологический 3 - эксплоративная операция 5 - только клинический
2 - цитологический 4 - лабораторно-инструментальный 0 - неизвестен
09. Дата взятия на диспансерный учет: _____________________________________
10. Дата установления запущенности, либо прогрессирования рака: ___________
11. Дата передачи под наблюдение участкового врача: _______________________
12. План симптоматического лечения:
Наблюдение участкового врача поликлиники (патронаж/активное посещение: