Наименование учреждения
штамп
ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ (заполняется всеми стационарами)
01. Название и адрес учреждения, выдавшего выписку
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
02. Название и адрес учреждения, куда направляется выписка
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
03. Фамилия _______________________________________________________________
Имя ___________________ Отчество ______________________________________
04. Дата рождения: число ____________ месяц _____________ год _____________
05. Пол мужской; женский
06. Этническая группа _____________________________________________________
07. Адрес больного: область, край, республика, ____________________________
район _________________________ населенный пункт __________________________
улица _________________________________________ дом N ________ кв. N ______
почтовый индекс ____________________ телефон ______________________________
08. Житель: города; села, неизвестно
09. Социально-профессиональная группа _____________________________________
10. Дата поступления в стационар: число __ месяц _________________ год ____
11. Дата выписки из стационара или смерти: число __ месяц ________ год ____
12. Длительность пребывания в стационаре в днях ___________________________
13. Диагноз данного злокачественного новообразования установлен впервые
в жизни в период данной госпитализации: да; нет
14. Цель госпитализации:
лечение первичной опухоли
реабилитация продолжение лечения первичной опухоли
лечение поздних осложнений лечение рецидива заболевания
симптоматическое лечение продолжение лечения рецидива заболевания