Наименование учреждения
Ф. N 090/У Утв. МЗ Российской Федерации
19 апреля 1999 г. N 135 (штамп)
ИЗВЕЩЕНИЕ О БОЛЬНОМ С ВПЕРВЫЕ В ЖИЗНИ УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ
01. Адрес и название учреждения, в котором заполнено извещение ____________
02. Извещение направлено в ________________________________________________
03. Фамилия ________________ Имя _________ Отчество ______________ больного
04. Дата рождения: число _____________ месяц _______________ год __________
┌════‰ ┌════‰ ┌════‰
05. Пол: │ │ мужской, │ │ женский, │ │ неизвестен;
└════… └════… └════…
06. Этническая группа _____________________________________________________
07. Домашний адрес: область, край, республика _______________ район _______
населенный пункт ________________ улица _________ дом N ____ кв. N ____
почтовый индекс _________________ телефон _____________________________
┌════‰ ┌════‰ ┌════‰
08. Житель: │ │ города; │ │ села; │ │ неизвестно
└════… └════… └════…
09. Профессиональная группа: ______________________________________________
Указать профессию, преобладающую в течение жизни
10. Дата первого обращения в медицинское учреждение (любое) по поводу
данного заболевания:
число ____________ месяц ____________ год ___________
11. Дата установления диагноза: число _____ месяц _________ год ___________
12. Порядковый номер данной злокачественной опухоли у данного больного ____
13. Локализация опухоли ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Морфологический тип опухоли ___________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Стадия опухолевого процесса по системе TNM: T (0-4,x) ___ N (0-3,x) ___
M (0,1,x) ____