N п/п | Вид аптечной организации и адрес места осуществления фармацевтической деятельности | Фактически осуществляемые виды работ и услуг |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |
Должность руководителя
постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица, индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического
лица или индивидуального предпринимателя/
Индивидуальный предприниматель ___________ ____________________
(подпись) (ИО Фамилия)