на __________________
N | Код района | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | СНИЛС | Адрес места жительства | Категория льготника | Дата постановки на учет |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Руководитель органа
исполнительной государственной
власти специальной компетенции ____________________________ Ф.И.О.
Орловской области (подпись)