Действующий

Об утверждении Порядка предоставления дополнительных мер социальной поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан по полному или частичному освобождению от платы за услуги по перевозке пассажиров автомобильным и наземным электрическим транспортом общего пользования города Рязани (с изменениями на 26 октября 2020 года)



Приложение N 4
к Порядку


                           Руководителю __________________________________
                                 (наименование образовательной организации)
                            _______________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество руководителя)
                            студента _______ курса _____________ факультета
                            _______________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество студента)


Заявление о выдаче транспортной карты "Студенческая"


    Я, ___________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________, адрес электронной почты _____________________,

                                                   (указывается по желанию)

являюсь (нужное подчеркнуть):

    1) студентом очной формы обучения;

    2)  студентом очной формы обучения - членом студенческой семьи, имеющей

детей;

    3) студентом очной формы обучения - членом многодетной неполной семьи;

    4) студентом очной формы обучения - членом малообеспеченной семьи;

    5) студенткой очной формы обучения - матерью-одиночкой


    Прошу   выдать   транспортную   карту   "Студенческая"  для  проезда  в

автомобильном и наземном электрическом транспорте общего пользования города

Рязани.

    Выражаю   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  целях

изготовления  и  выдачи  транспортной  карты  "Студенческая"  (Ф.И.О.,  вид

льготы, срок действия льготы).


    Дата подачи заявления ____________________ Подпись ____________________