┌═════════════════‰
│Штамп направившей│ В диспансерное отделение
│ медицинской │ ГБУ РО "Областная клиническая
│ организации │ психиатрическая больница им. Н.Н.Баженова"
│ │ __________________________________________
│ │ Наименование направившей медицинской
└═════════════════… организации
НАПРАВЛЕНИЕ
на врачебную комиссию для установления половой переориентации
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя ____________________________ Отчество _________________________________
Число ______________ Месяц _________________ Год рождения _________________
Адрес регистрации по месту проживания (пребывания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Направительный диагноз ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Код по МКБ-10 _____________________________________________________________
Ф.И.О., должность направившего врача (разборчиво) _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись _______________________ Дата выдачи _______________________________
Контактный телефон врача __________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Лечащий врач ________________________ Подпись _____________________________
М.П. врача
Руководитель (уполномоченный заместитель руководителя)
медицинской организации ___________________________________________________