┌═════════════════‰
│Штамп направившей│
│ медицинской │
│ организации │
│ │
└═════════════════…
ВЫПИСКА
ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ГРАЖДАНИНА
Ф.И.О. ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
Место регистрации по месту жительства (пребывания) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Жалобы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнестические сведения о состоянии здоровья: ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________