Приложение N 3
к Порядку
предоставления единовременной социальной выплаты
инвалидам Великой Отечественной войны, ветеранам
Великой Отечественной войны, вдовам погибших (умерших)
инвалидов и участников Великой Отечественной войны,
бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто
и других мест принудительного содержания, созданных
фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны,
проживающим на территории городского округа Самара,
на проведение ремонта индивидуальных жилых домов
и жилых помещений в многоквартирных домах
Заместителю главы городского округа -
руководителю Департамента опеки,
попечительства и социальной поддержки
Администрации городского округа Самара
______________________________________
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________,
зарегистрированного по адресу:
______________________________________
(адрес)
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в список очередности получателей
Прошу включить меня, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
в список очередности получателей единовременной социальной выплаты на
проведение ремонта индивидуальных жилых домов и жилых помещений в
многоквартирных домах.
Адрес регистрации:_____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория, предоставляющая право на единовременную социальную выплату:
___________________________________________________________________________
(указывается категория)
Мероприятие, на которое планируется использование единовременной
социальной выплаты: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________