СВЕДЕНИЯ О СОВОКУПНОМ ДОХОДЕ СЕМЬИ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя (усыновителя, опекуна,
попечителя) полностью)
заявляю, что за период с ________________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
совокупный доход моей семьи, состоящей из:
Ф.И.О. члена семьи | Год, число и месяц рождения члена семьи | Степень родства |
составил:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб., коп.) | Источник получения дохода |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
ИТОГО | |||
Прошу исключить из совокупного дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме ____________ руб. ___________ коп., удерживаемые по
__________________________________________________________________________.
(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,
в пользу которого производятся удержания)
Дополнительно сообщаю _________________________________________________
(дополнительная информация о наличии (отсутствии)
__________________________________________________________________________.
земельных участков)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Об изменении совокупного дохода семьи, влияющего на право получения
пособия на ребенка, и об изменении состава семьи обязуюсь сообщить в сектор
социальных выплат, приема и обработки информации смоленского областного
государственного казенного учреждения "Центр социальных выплат, приема и
обработки информации" по месту моего жительства (месту пребывания) в
3-месячный срок.
Я даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в
соответствии с Федеральным законом "О персональных данных". Ознакомлен(а) с