ФОРМА
(Бланк организации) Директору департамента
государственного регулирования
(Дата, исх. номер) цен и тарифов Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление из областного бюджета субсидии
на возмещение недополученных доходов в связи с оказанием
услуг по реализации сжиженного газа населению
Костромской области по регулируемым ценам
Прошу предоставить субсидию ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(адрес, контактный телефон)
на возмещение недополученных доходов за период с "____" _________ 20__ года
по "____" _______________ 20___ года.
Субсидию прошу перечислять на расчетный счет: _________________________
___________________________________________________________________________
(указать банковские реквизиты для перечисления денежных средств)
Приложение: документы, указанные в пунктах 7, 8 порядка предоставления
в 2018 году субсидий из областного бюджета газоснабжающим организациям на
возмещение недополученных доходов в связи с оказанием услуг по реализации
сжиженного газа населению Костромской области по регулируемым ценам.
Руководитель _______________ (_____________________________________)
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П. (при наличии)
Главный бухгалтер _______________ (_____________________________________)
(подпись) (фамилия, имя, отчество)