Приложение N 1
к административному регламенту
В отдел опеки и попечительства
комитета по образованию
администрации города Мурманска
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)
__________________________________________________________________________,
зарегистрированный по месту жительства (по месту пребывания) по адресу:
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
фактически проживающий по адресу: ________________________________________,
(адрес места фактического проживания)
┌═‰
└═… прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем);
┌═‰
└═… прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем.
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку
(попечительство).
Дополнительно сообщаю следующее:
1. Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту моего жительства:
___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан, дата их
рождения, степень родства по отношению к Заявителю,
___________________________________________________________________________
с какого времени проживает на данной жилой площади)