Приложение N 1
к административному регламенту
В орган опеки и попечительства
от ___________________________________
(фамилия имя отчество (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ ГРАЖДАНИНА, ВЫРАЗИВШЕГО ЖЕЛАНИЕ СТАТЬ ОПЕКУНОМ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЕМ ЛИБО ПРИНЯТЬ ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, В СЕМЬЮ НА ВОСПИТАНИЕ В ИНЫХ УСТАНОВЛЕННЫХ СЕМЕЙНЫМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФОРМАХ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Гражданство _______ Документ, удостоверяющий личность: ________________
__________________________________________________________________________,
(кода и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
┌═‰
└═… прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем);
┌═‰
└═… прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем.
┌═‰
└═… прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год
рождения
┌═‰
└═… прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе ____
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год
рождения
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и