ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ, ИСТОЧНИКОМ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ КОТОРЫХ ЯВЛЯЕТСЯ ЦЕЛЕВАЯ СУБСИДИЯ
N _______ от _________
Наименование учреждения ___________________________
Наименование учредителя учреждения _______________________
Реквизиты расчетного документа, по которому произведен кассовый расход | Код бюджетной классификации, по которому подлежит отражению данная выплата на отдельном лицевом счете автономного учреждения | Код субсидии, по которому подлежит отражению данная выплата на отдельном лицевом счете автономного учреждения | ||
Номер платежного поручения | Дата | Сумма | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
ИТОГО |
Расходы в сумме ____________ руб. ____ коп. подлежат возмещению с лицевого счета N ____________ на лицевой счет N _______________.
Приложение: (копии расчетных документов и документов-оснований).
Руководитель учреждения _____________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"___" __________ 20___ г.
Исполнитель,
тел.
СОГЛАСОВАНО:
Руководитель учредителя _____________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"___" __________ 20___ г.