Форма
запроса о предоставлении государственной услуги
В _____________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)
Запрос
о назначении пособия на ребенка
из малообеспеченной семьи
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения ______________________________
тел.: ______________________________________
адрес электронной почты: ____________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Код подразделения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Регистрация по месту жительства заявителя на территории субъекта
Российской Федерации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о представителе заявителя:
Фамилия Имя Отчество ______________________________________________________
Дата рождения ______________________________
тел.: ______________________________________
адрес электронной почты: ____________________
Место жительства представителя ________________________________________
___________________________________________________________________________
Место фактического проживания представителя ___________________________
___________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
__________________________________________________________________________,