ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги "Назначение пособия на погребение членам семей или лицам, взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы"
Прошу выплатить МСП "Пособие на погребение" в соответствии с НПД "Закон
РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "Статья 14. Возмещение вреда и меры социальной
поддержки граждан, получивших или перенесших лучевую болезнь, другие
заболевания, и инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы" на основании
категории "Супруг, близкий родственник, иной родственник, законный
представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность
осуществить погребение умершего" _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество умершего гражданина,
его льготная категория)
проживавшего на день смерти по адресу:____________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
Компенсацию прошу перечислять _________________________________________
(указывается наименование банка,
реквизиты счета либо почтовое отделение)
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.
Обязуюсь своевременно (не позднее чем в 10-дневный срок) сообщить о
наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого пособия
или прекращение выплаты.
Уведомлен(а), что излишне выплаченные суммы пособия на погребение
(предоставление недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на
определение права, и т.д.) возвращаются добровольно или взыскиваются в
судебном порядке.
_______________________ (подпись заявителя, расшифровка)
Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии
доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)