О внесении изменений в приказ министерства социальной защиты Сахалинской области от 05.12.2014 N 117-н "Об утверждении порядков предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг"

                                  АНКЕТА

                          гражданина, зависимого

                  от употребления психоактивных веществ,

              нуждающегося в услугах социальной реабилитации

Я, ________________________________________________________________________

               (ФИО заявителя или его законного представителя)

сообщаю следующие сведения о _____________________________________________:

                                    (себе/заявителе, ФИО заявителя)

___________________________________________________________________________

1) вид зависимости ________________________________________________________

                                 (алкогольная, наркотическая,

                               название психоактивного вещества)

2) период употребления психоактивных веществ ______________________________

3) сведения о созависимых лицах (членов семьи заявителя) __________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4) причины (основания) нуждаемости в социальных услугах ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата _______________ подпись ______________/______________________________/

                                                 (расшифровка подписи)