Приложение N 2
к Порядку предоставления
разрешения на осуществление
земляных работ на территории
г. Улан-Удэ
Руководителю _____________
__________________________
от _______________________
__________________________
Заявление
на предоставление разрешения на осуществление аварийных
земляных работ
г. Улан-Удэ ____________ 20__ г.
Прошу выдать разрешение на осуществление аварийных земляных работ.
Заявитель (юридическое лицо)
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, предприятия, учреждения)
Руководитель (представитель на основании доверенности)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
юридический адрес: ______________________________________ тел. ____________
Заявитель (индивидуальный предприниматель) (представитель на основании
доверенности)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
адрес регистрации _______________________________________ тел. ____________
Паспорт: серия ______ N ________, дата выдачи _____________________________
кем выдан _________________________________________________________________
юридический адрес: ______________________________________ тел. ____________
Заявитель (физическое лицо) (представитель на основании доверенности)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес регистрации _______________________________________ тел. ____________