Приложение N 5
к Порядку предоставления
разрешения на осуществление
земляных работ на территории
г. Улан-Удэ
________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Разрешение
на осуществление земляных работ/аварийных земляных работ
_____________ 20__ г.
N ___________
Заявитель (юридическое лицо)
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, предприятия, учреждения)
Руководитель ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
юридический адрес: _______________________________________ тел. ___________
Заявитель (индивидуальный предприниматель)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
адрес регистрации ________________________________________ тел. ___________
Паспорт: серия ______ N ________, дата выдачи _____________________________
кем выдан _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
юридический адрес: _______________________________________ тел. ___________
Заявитель (физическое лицо) _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес регистрации: _______________________________________ тел. ___________
Паспорт: серия ______ N ________, дата выдачи _____________________________
кем выдан _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес производства работ: _________________________________________________
Вид работ: ________________________________________________________________