Министерство Медицинский работник
424033, Республика Марий Эл, _____________________________________
г. Йошкар-Ола, набережная (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Брюгге, д. 3, Паспорт (серия, номер, когда и кем
тел. (8362) 45-73-26 выдан) ______________________________
Банковские реквизиты: _____________________________________
____________________________ Адрес регистрации: __________________
____________________________ _____________________________________
Адрес проживания: ___________________
_____________________________________
Телефон: ____________________________
Реквизиты банковского счета:
_____________________________________
Министр ____________________ Медицинский работник ________________
____________________________ _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (фамилия, имя, отчество
(при наличии) (при наличии)
____________________________ _____________________________________
(подпись) (подпись)
М. П.
Медицинская организация
Адрес: ______________________________
Телефон: ____________________________
Руководитель ________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________
(подпись)
М. П.