"Приложение N 4
к Заявлению
о предоставлении лицензии
СВЕДЕНИЯ
о квалификации работников юридического лица/
индивидуального предпринимателя в соответствии
с работами и услугами по специальностям
___________________________________________________________________________
(Наименование и адрес учреждения. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя.
Сведения о работниках предоставляются на каждый обособленный объект)
Наименование работ и услуг по специальностям | Ф.И.О. врачей, медицинских сестер | Сведения о трудовых договорах со специалистами (N трудового договора, дата) | Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения, даты прохождения специализации, N документа, специальность; усовершенствования за последние 5 лет: наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов, дата; сертификат - N документа, дата выдачи (продления), специальность) | |||
диплом об образовании | специализация | усовершенствование, сертификат | стаж работы (для руководителей юридического лица, индивидуального предпринимателя) | |||
____________________________________________
(специалист отдела кадров - Ф.И.О., подпись)
__________________________________________________ ________________________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица или иного лица, имеющего право
действовать от имени этого юридического лица/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)".