"Приложение 3
к Административному регламенту
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные
данные)
______________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
полномочия
______________________________________
представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ
ЗА ПРОЕЗД К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО
Прошу выплатить ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество доверителя,
__________________________________________________________________________,
его статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун,
попечитель)
родившей(му)ся ___________________________________________________________,
(день, месяц и год рождения)
проживающей(ему) по адресу: ______________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
сведения о регистрации по месту жительства: _______________________________
(указываются на основании
__________________________________________________________________________,
записи в паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства)
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _______________________