"Приложение 2
к Административному регламенту
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ
ЗА ПРОЕЗД К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________________,
статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель)
проживающая(ий) по адресу: _______________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
сведения о регистрации по месту жительства: _______________________________
(указываются на основании
__________________________________________________________________________,
записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по
месту жительства)
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _______________________
(указываются на
__________________________________________________________________________,
основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту
пребывания)
телефоны: раб. __________________________, дом. __________________________,
документ, удостоверяющий личность:
наименование | |||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
прошу выплатить компенсацию за проезд к месту лечения и обратно на:
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | День, месяц и год рождения |