"Приложение 3
к Административному регламенту
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
__________________________________
представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО
ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ
Прошу назначить ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество доверителя,
__________________________________________________________________________,
его статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун,
попечитель)
родившейся(муся) _________________________________________________________,
(день, месяц и год рождения)
проживающей(ему) по адресу: ______________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
сведения о регистрации по месту жительства: _______________________________
(указываются на основании
___________________________________________________________________________
записи в паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства)
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _______________________