Приложение 1
к Приказу
Департамента социальной защиты
населения области
от 19 марта 2018 г. N 391

"Приложение 2
к Административному регламенту

Образец

В КУ ВО "Центр социальных выплат"

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _______________________________________________,

(указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _______________________________

___________________________________________________________________________

(указываются на основании записи в паспорте или в ином документе,

подтверждающем регистрацию по месту жительства)

телефоны: раб. _________________________, дом. ___________________________,

документ, удостоверяющий личность:

прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на:


N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения
1.
2.

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ______ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил

____________________________________________________________ руб.:


Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме

_______________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по ___________________________________________________________

О внесении изменений в приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 3 августа 2016 года N 697