"Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению права пользования
участками недр местного значения
Департаментом природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Вологодской области
На бланке предприятия, Начальнику Департамента природных
организации ресурсов и охраны окружающей среды
Вологодской области
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги
по переоформлению лицензии
на пользование недрами
1. ________________________________________________________________________
(наименование предприятия, организационно-правовая форма)
___________________________________________________________________________
(юридический адрес, платежные реквизиты)
___________________________________________________________________________
на основании абз. (указать номер абзаца) ст. 17.1 Закона РФ "О недрах"
просит переоформить лицензию на право пользования недрами (серия, номер,
вид лицензии) и принимает на себя в полном объеме выполнение условий
пользования недрами, предусмотренных лицензией.
2. Пространственные границы месторождения (географические координаты)
3. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон лица, уполномоченного вести
переговоры по вопросам лицензирования (доверенность N, дата - в случае
необходимости).
4. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон руководителей предприятия,
факс.
5. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной
пошлины __________________________________________________________________.
Приложение: документы с описью на ______ листах
Подпись руководителя предприятия Печать (при наличии)