"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению права пользования
участками недр местного значения
Департаментом природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Вологодской области
На бланке предприятия, Начальнику Департамента природных
Организации ресурсов и охраны окружающей среды
Вологодской области
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги
по оформлению, регистрации и выдаче
лицензий на пользование недрами
1. ____________________________________________________________________
(наименование предприятия, организационно-правовая форма)
___________________________________________________________________________
(юридический адрес, платежные реквизиты)
___________________________________________________________________________
просит выдать лицензию на пользование недрами с целью
___________________________________________________________________________
2. Потребность предприятия в сырье - ___ тыс. куб. м (для подземных вод
- м куб. в сут.)
3. Среднегодовой объем добычи - ______ тыс. куб. м/год.
4. Другая информация: _________
5. Пространственные границы участка недр (географические координаты).
6. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон лица, уполномоченного
вести переговоры по вопросам лицензирования (доверенность N, дата) ________
___________________________________________________________________________
7. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон руководителей
предприятия, факс: ________________________________________________________
8. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной
пошлины ___________________________________________________________________