Герб Республики Коми
Министерство природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Коми
___________________________________________________________________________
(полное наименование органа регионального государственного контроля
(надзора)
___________________________________________
комитет по охране окружающей среды
________________________ _______________________
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ N ________
проверки органом государственного надзора юридического лица,
индивидуального предпринимателя
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" __________ 20__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. ____ мин.
Продолжительность __________________
"__" __________ 20__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. ____ мин.
Продолжительность __________________