Герб Республики Коми
Министерство природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Коми
___________________________________________________________________________
(полное наименование органа регионального государственного контроля
(надзора)
___________________________________________
комитет по охране окружающей среды
________________________ _______________________
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ N ________
органом государственного контроля (надзора) гражданина
В период ____________________________ по адресу: ______________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании приказа _________________ от "__" "__________" 20__ г. N _____
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(внеплановая, документарная или выездная)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество гражданина, адрес
проживания (регистрации), тел., e-mail,
___________________________________________________________________________
дата рождения, паспортные данные (в случае предъявления паспорта),
наименование объекта проверки, адрес осуществления хозяйственной
или иной деятельности гражданина)
Продолжительность проверки: ___________________________________________
Акт составлен: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)