Об утверждении формы списка опекунов (попечителей), приемных родителей детей, в отношении которых принято решение о предоставлении компенсации части стоимости путевки в организации отдыха детей и их оздоровления и (или) компенсации части стоимости проезда к месту отдыха и оздоровления детей и обратно

N п/п

Ф.И.О. заявителя

Ф.И.О. ребенка, дата рождения (число, месяц, год) ребенка

Домашний адрес, телефон заявителя

Наименование организации отдыха детей и их оздоровления

Срок пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления

Стоимость путевки, руб.

Сумма компенсации части стоимости путевки, руб.

Стоимость проезда к месту отдыха и оздоровления детей и обратно, руб.

Сумма компенсации части стоимости проезда к месту отдыха и оздоровления детей и обратно, руб.

Итоговый размер компенсации (части стоимости путевки, части стоимости проезда к месту отдыха и оздоровления детей и обратно)

Реквизиты счета заявителя, открытого в банке или иной кредитной организации

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12