(в ред. Постановления Правительства Иркутской области от 16.02.2018 N 121-пп)
Государственное бюджетное учреждение
дополнительного образования Иркутской области
"Центр развития дополнительного образования детей"
__________________________________________________
__________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
социально активного ребенка)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. родителя (законного представителя) социально активного ребенка;
документ, удостоверяющий личность, выдан (кем и когда); адрес регистрации)
прошу обеспечить __________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. социально активного ребенка; дата рождения; свидетельство о
рождении/паспорт, выдан (кем и когда))
родителем (законным представителем) которого я являюсь, путевкой в
организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей.
Направление уведомлений о принимаемых Государственным бюджетным
учреждением дополнительного образования Иркутской области "Центр развития
дополнительного образования детей", министерством образования Иркутской
области решений по вопросам обеспечения ребенка путевкой в организацию,
обеспечивающую отдых и оздоровление детей, прошу осуществлять следующим
способом: ________________________________________________________________.
(по электронной почте либо посредством организаций почтовой связи)
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка
(заполняется на каждого родителя (законного представителя) ребенка)
1. Ф.И.О., родство:___________________________________________________.