"Приложение 1
к Положению о порядке обеспечения граждан
Российской Федерации, проживающих
на территории Иркутской области,
лекарственными препаратами для медицинского
применения, медицинскими изделиями
и специализированными продуктами
лечебного питания, не входящими
в соответствующий стандарт
медицинской помощи, в случае наличия
медицинских показаний (индивидуальной
непереносимости, по жизненным показаниям)
по решению врачебной комиссии
медицинских организаций, подведомственных
министерству здравоохранения Иркутской
области, за счет средств областного бюджета
Министру здравоохранения Иркутской области ____________________________
от гр. _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
____________________________, зарегистрирован(а) по адресу: ______________,
(день, месяц и год рождения)
ул. _____________________, дом_____, кв. ____, номер
телефона ____________________.
Данные, документа удостоверяющего личность заявителя: наименование
документа ____________________, серия ________ N ______________, выдан (кем
и когда) __________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу обеспечить меня (моего ребенка _________________________________)
(Ф.И.О.)
необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения,
медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания,
не входящими в соответствующий стандарт медицинской помощи, в случае
наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным
показаниям)
___________________________________________________________________________
(наименование лекарственного препарата)
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
Я, ___________________________________________________________________,
предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной (ложной)
информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных,
влияющих на принятие решения врачебной комиссией об обеспечении меня
необходимыми льготными лекарственными препаратами. Даю свое согласие на