N п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства

Наличие льгот (мер социальной поддержки) да/нет

заявитель

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес регистрации

Да/ Нет

Получаете ли Вы и (или) члены Вашей семьи следующие виды доходов

выплаты (предусмотренные системой оплаты труда), учитываемые при расчете среднего заработка;

средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством;

компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей;

выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников;

пенсии, компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров;

ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку;

стипендии, выплачиваемые обучающимся в образовательных организациях начального, среднего и высшего профессионального образования;

пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам;

пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам;

ежемесячное пособие на ребенка;

ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста;

ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту;

ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ и учреждений уголовно-исполнительной системы;

ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей, земельных паев), транспортных средств;

доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы);

денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов РФ и др. органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством РФ;

единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов РФ, других органов правоохранительной службы;

оплата работ по гражданско-правовым договорам;

материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту;

авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством РФ;

доходы от занятий предпринимательской деятельностью или крестьянского (фермерского) хозяйства;

доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации;

алименты, получаемые членами семьи;

проценты по банковским вкладам;

наследуемые и подаренные денежные средства;

денежные выплаты, предоставленные гражданам в качестве мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг;

доходы, полученные от сдачи жилых помещений в поднаем;

компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;

денежные средства, выделяемые опекуну (попечителю) на содержание подопечного;

денежные средства, направленные на оплату обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, в случаях, когда такая оплата производится не из собственных доходов обучающихся либо проживающих совместно с ним членов его семьи, а за счет средств иных лиц, предоставляемых на безвозмездной и безвозвратной основе;

доходы, полученные от заготовки древесных соков, сбора и реализации (сдачи) дикорастущих плодов, орехов, грибов, ягод, лекарственных и пищевых растений или их частей, других лесных пищевых ресурсов;

доходы охотников-любителей, получаемые от сдачи добытых ими пушнины, мехового или кожевенного сырья либо мяса диких животных;

другие виды доходов, не указанные в данном списке:

_____________________________________________________________