Приложение N 3
к Положению о компенсации
участникам Государственной программы
расходов на оказание медицинской помощи
Согласие
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Документ удостоверяющий личность серия _________________ N ______________,
выдан _____________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
зарегистрированный (-ая) по адресу ________________________________________
Являюсь законным представителем
несовершеннолетнего ___________________________________________________ <*>
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
на основании ______________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего право субъекта
являться законным представителем несовершеннолетнего)
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на передачу
уполномоченным должностным лицам Департамента труда и занятости населения
Тюменской области, зарегистрированного по адресу: г. Тюмень, ул. Советская,
61, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение, извлечение,
использование, передачу (распространение, предоставление, доступ),
обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных
данных:
фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;
прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина их изменения (в
случае изменения);
фотография;