ЗАЯВКА
на получение субсидии на создание и проведение испытаний опытного образца технологической инновации
Полное наименование Претендента | |||||
Сокращенное наименование Претендента | |||||
Наименование проекта по созданию опытного образца технологической инновации <*>: __________________________________________________________________________ -------------------------------- <*> в случае подачи заявки на испытания указывается наименование опытного образца, в связи с наличием которого планируются либо проведены испытания | |||||
Название технологической инновации (отметить нужное) | |||||
┌-‰ └-- | по созданию опытного образца: | ┌-‰ └-- | по проведению испытаний: | ||
_________________________________________________________________________ Указывается наименование опытного образца, на создание которого предоставляется субсидия, либо в связи с наличием которого планируются или проведены испытания | |||||
Регистрационный номер и дата подачи заявки (заполняется Уполномоченным органом): | |||||
_______________________________________ | "_____" ________________ 20____ г. | ||||
Заявленная сумма субсидии (не более 70% от суммы целевых расходов сметы проекта) | __________________ руб. _____ коп. | ||||
Сумма прописью: | |||||
Контактный телефон и e-mail Претендента | |||||
Ф.И.О., должность, контактный телефон лица, уполномоченного Претендентом для взаимодействия с Уполномоченным органом: | |||||
Почтовый индекс и адрес Претендента | |||||
Юридический адрес Претендента | |||||
ИНН Претендента: | ОГРН Претендента: | КПП Претендента: | |||
Банковские реквизиты Претендента: | |||||
Настоящим Претендент подтверждает и декларирует, что (отметить нужное): | |||||
┌-‰ └-- | Является субъектом малого предпринимательства и соответствует требованиям, установленным статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации". | ||||
┌-‰ └-- | Не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов и иных обязательных платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, в государственные внебюджетные фонды и по выплате заработной платы. | ||||
┌-‰ └-- | Не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых. | ||||
┌-‰ └-- | Не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса. | ||||
┌-‰ └-- | Не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции. | ||||
┌-‰ └-- | Не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации. | ||||
┌-‰ └-- | Не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства. | ||||
┌-‰ └-- | Не является иностранным юридическим лицом, а также российскими юридическими лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц в совокупности превышает 50%. | ||||
┌-‰ └-- | Не получает средств из бюджета Тюменской области в соответствии нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на создание и проведение испытаний опытного образца технологической инновации в рамках заявленного настоящей заявкой проекта. | ||||
┌-‰ └-- | Не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет Тюменской области субсидий, предоставленных Уполномоченным органом в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими предоставление государственной поддержки, и просроченной задолженности перед бюджетом Тюменской области по ранее предоставленным бюджетным средствам на возвратной основе. | ||||
┌-‰ └-- | В течение последних трех лет не признавался допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, по решению суда, вступившего в законную силу. | ||||
┌-‰ └-- | Перечень подтверждающих документов прилагается. | ||||
Ф.И.О., должность руководителя Претендента (либо иного лица при наличии соответствующей доверенности): | Подпись _____________ М.П. (при наличии печати) | ||||
Если заявка составлена более чем на одной странице, то
подпись и печать (при наличии печати) проставляются
на каждой странице